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來源：昆藥集團(tuán)醫(yī)藥商業(yè)有限公司瀏覽量：34825日期：2018-08-31
（來源：中睿醫(yī)藥評論）
我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合）與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）自建立以來，分別由衛(wèi)生部門和人社部管理，由于這兩者的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策以及管理方面不盡相同，不僅影響了社會(huì)公平，還造成了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼的問題，同時(shí)給政府管理和醫(yī)保基金造成了重大的負(fù)擔(dān)。
為解決這一問題，2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))（下文簡稱《意見》），決定整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。到2016年11月底，天津、重慶、寧夏、青海、廣東、山東、江西等23個(gè)省( 自治區(qū)、直轄市) 已經(jīng)啟動(dòng)或完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。截止目前，除新疆外，全國已有包括新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在內(nèi)的31個(gè)省級行政區(qū)出臺(tái)了制度整合的文件，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)做出了工作部署。不久前印發(fā)的《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》已經(jīng)明確2019年在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將全面啟動(dòng)實(shí)施。
那么，兩保合一，具體是如何整合，整合后會(huì)有哪些變化，影響如何？本文從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的目標(biāo)分開來論述。
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統(tǒng)一覆蓋范圍
新農(nóng)合主要覆蓋農(nóng)村人口，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人口。制度整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將打破了城鄉(xiāng)分割局面，即覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
統(tǒng)一覆蓋范圍，雖然是指原有兩項(xiàng)制度覆蓋人群的合并擴(kuò)大，但覆蓋人數(shù)并不是原來兩項(xiàng)制度覆蓋人數(shù)的簡單相加: 一方面，因剔除重復(fù)參保人群等原因，制度整合后會(huì)出現(xiàn)參保人數(shù)下降的情況; 另一方面，兩項(xiàng)制度的參保組織方式有所差異:雖然兩者都采取的是自愿參保方式，但新農(nóng)合為防止農(nóng)村居民選擇性參合，在實(shí)施過程中采取以家庭為單位參合，信息采集管理到個(gè)人; 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則以個(gè)人身份參保，實(shí)行全民參保登記。在城鄉(xiāng)居民自愿參保性質(zhì)不改變的情況下，如果參保組織管理沒有兼顧到原來兩項(xiàng)制度人群特點(diǎn)而采取有效措施，可能會(huì)因選擇性參保而出現(xiàn)參保率下滑問題，尤其是對進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工這個(gè)特殊群體來說，若取消家庭參保，可能會(huì)因參保意識(shí)不強(qiáng)而出現(xiàn)斷保問題。
因此，在組織參保上要兼顧兩項(xiàng)制度特點(diǎn)及優(yōu)勢，統(tǒng)一參保登記辦法，規(guī)范個(gè)人信息采集，力求做到應(yīng)保盡保，同時(shí)注重解決重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼問題。
2
統(tǒng)一籌資政策
新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資來源都是財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，并建立困難人群財(cái)政全額補(bǔ)助參保政策，目前絕大部分省市實(shí)行按定額籌資，全國總體籌資標(biāo)準(zhǔn)與籌資水平基本趨于一致。
在醫(yī)保整合過程中，除上海采用比例繳費(fèi)外，各地根據(jù)自身實(shí)際情況提出一制一檔、一制兩檔或一制三檔等定額籌資方式，或是在省級文件中沒有規(guī)定具體的繳費(fèi)檔次，允許各地級市自行設(shè)置差別檔次，用兩到三年的過渡期最終實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)的統(tǒng)一。同時(shí)，各地不同程度提出要提高個(gè)人繳費(fèi)比例，或是明確個(gè)人繳費(fèi)在籌資總額的比例下限，如福建省提出個(gè)人繳費(fèi)部分原則上不低于總籌資水平的25%。
3
統(tǒng)一保障待遇
新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的待遇保障政策是類似: 一是在保障范圍上，均通過制定醫(yī)保目錄明確待遇支付范圍邊界; 二是在保障項(xiàng)目上，均優(yōu)先保障住院大病、再適當(dāng)兼顧門診小病、然后拓展和延伸到大病保險(xiǎn); 三是在保障水平上，均建立費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制，從低水平起步逐步提高保障水平。目前兩項(xiàng)制度保障待遇差異，主要是由于醫(yī)保目錄不同而在保障范圍方面存在差異，此外，由于統(tǒng)籌層次和就醫(yī)選擇不同，客觀上也造成了城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間群眾實(shí)際待遇水平差異。
目前，已整合制度的地區(qū)主要是按照待遇水平就高不就低、保障范圍就寬不就窄原則，統(tǒng)一目錄，均衡待遇，以確保不降低群眾待遇; 差別較大地區(qū)難以一步到位的，按照“一制多檔、籌資與待遇相關(guān)聯(lián)”的辦法逐步平穩(wěn)過渡。整體上在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，門診統(tǒng)籌50%左右，盡可能縮小與實(shí)際報(bào)銷比例的差距。具體的支付比例依就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別設(shè)置不同標(biāo)準(zhǔn)，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，部分省份還規(guī)定了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的級差。
4
統(tǒng)一醫(yī)保目錄
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由國家統(tǒng)一制定藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，并按“國家統(tǒng)一制定目錄、各省適當(dāng)調(diào)整、全省統(tǒng)一執(zhí)行”實(shí)行分類管理；新農(nóng)合目錄則由省級統(tǒng)一制定，各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際進(jìn)行擴(kuò)充調(diào)整?？傮w來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄遠(yuǎn)大于新農(nóng)合目錄( 如江西省醫(yī)保藥品目錄2424種、新農(nóng)合藥品目錄1200種)。整體上新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)目錄建立在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，目錄種類約為700—1300種，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄參照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，約為2500余種，加上各地在此基礎(chǔ)上上調(diào)的15%，其目錄更寬。制度整合以后，城鄉(xiāng)居民，尤其是農(nóng)民的報(bào)銷范圍比以往增加。
從已實(shí)施制度整合地方的經(jīng)驗(yàn)來看，各地均是“就寬不就窄”原則統(tǒng)一目錄，如2016 年湖南省制度整合，在原來《醫(yī)保藥品目錄》的基礎(chǔ)上，增補(bǔ)119 個(gè)新農(nóng)合藥品品種、80 個(gè)藥品劑型，并對62 個(gè)藥品的限定支付范圍進(jìn)行了修訂擴(kuò)大。從總體情況看，“就寬”統(tǒng)一目錄主要是增加了臨床個(gè)體選擇機(jī)會(huì)，對基金支出的影響不大且也可控，而且，統(tǒng)一醫(yī)保目錄的層級不能太低，否則將產(chǎn)生互相攀比與地方保護(hù)。
5
統(tǒng)一定點(diǎn)管理
兩項(xiàng)制度在定點(diǎn)管理上略有差別: 一是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和選擇不同，新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分布在縣、鄉(xiāng)、村，包括了農(nóng)村地區(qū)的多數(shù)村衛(wèi)生室，但不包括零售藥店，并確定省、市幾家大型三甲醫(yī)院作為異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分布在省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，基本上未延伸到村衛(wèi)生室; 二是信息化程度不一，由于醫(yī)保制度建立較早，通過國家“金保工程”的實(shí)施和統(tǒng)籌層次的提高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了管理、服務(wù)、結(jié)算的信息化，大部分地區(qū)還實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”即時(shí)結(jié)算。新農(nóng)合由于統(tǒng)籌層次較低，較多地區(qū)尚未實(shí)行信息化管理結(jié)算。
已整合制度地區(qū)的普遍做法是統(tǒng)一定點(diǎn)范圍、統(tǒng)一結(jié)算辦法，并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)分級轉(zhuǎn)診管理。從地方實(shí)踐看，整合后群眾利用醫(yī)療資源的選擇范圍隨著定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍和數(shù)量的擴(kuò)大而提高，尤其是農(nóng)村等醫(yī)療資源缺乏地區(qū)。但隨著選擇范圍的擴(kuò)大，群眾醫(yī)療服務(wù)行為也發(fā)生較大改變，制度整合后建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度尤為迫切和重要。
6
統(tǒng)一基金管理
兩項(xiàng)制度基金管理制度基本相同，均建立了基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。在基金統(tǒng)籌層次上，新農(nóng)合從2008 年開始，以統(tǒng)一補(bǔ)償方案、統(tǒng)一即時(shí)結(jié)報(bào)、統(tǒng)一信息平臺(tái)、基金分級管理為重點(diǎn)探索推進(jìn)市級統(tǒng)籌，但由于縣以上無新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)，目前大部分地區(qū)新農(nóng)合未實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2011 年基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，其中50%以上的地區(qū)建立了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。
地方制度整合的做法是統(tǒng)一基金管理使用辦法，增強(qiáng)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)，同步提高統(tǒng)籌層次( 絕大部分實(shí)行市級統(tǒng)籌) ，通過分級管理、統(tǒng)籌調(diào)劑，充分調(diào)動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)實(shí)行全市基金統(tǒng)收統(tǒng)支，重慶、天津等市還實(shí)行了基金省級統(tǒng)籌。
影響
自新中國成立以來，醫(yī)保方面，農(nóng)村和城市的差距非常之大，“兩保合一”統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定農(nóng)民也能夠享受到75%的報(bào)銷比例，在一定程度上減少了因病致貧、返貧的可能。同時(shí)，這對于醫(yī)藥行業(yè)也具有深遠(yuǎn)的影響，8億農(nóng)民獲得更高的醫(yī)療保障后，對整個(gè)國家的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)格局將產(chǎn)生深刻的影響。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，不僅農(nóng)村的醫(yī)療報(bào)銷比例提升，尤其是一旦統(tǒng)一醫(yī)保目錄以后，意味著農(nóng)村居民醫(yī)保目錄將大幅擴(kuò)張。加上我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的普遍提高，未來整個(gè)基層醫(yī)療的需求會(huì)迸發(fā)出來，醫(yī)藥企業(yè)要抓住機(jī)會(huì)，布局基層，打通通路，為以后的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。